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肝脓肿的诊断

肝脓肿的诊断因其临床症状常常无特点而面临挑战。在细菌性和阿米巴性肝脓肿早期,由于其症状、体征、放射学特征相似,也难以区别。无论细菌性还是阿米巴性肝脓肿,除非早期发现,否则都是致命的。为了选择细菌性脓肿的最佳治疗,两个必要的诊断是:脓肿自身的情况和发病的根本原因。开始时两种诊断可能都不明确,但是随着合适的检查,都会清楚。对少数住院病人来说,肝脓肿诊断明确,但是对95%以上的病人,只要怀疑肝脓肿,利用超声或CT容易作出诊断。

尽管1/3的病人有一月或更长时间的有症状期,但是,多数肝脓肿病人症状期不足两周。主要症状包括发热、不适、寒战、体重减轻、腹痛和恶心。近期腹泻只在少数阿米巴脓肿病人出现。偶尔出现的病史特征是腹部症状出现前长期存在呼吸系感染。多数病人有不明原因发热。不管阿米巴脓肿还是细菌脓肿的病人,很少因弥漫性腹膜炎、休克或肝衰竭住院。体征可能包括右上腹压痛、胸部叩诊浊音、发热、肝肿大和黄疸。腹触痛可通过右季肋部直接触诊或叩诊感知。大部分病人有白细胞升高和某些肝脏酶学异常。腹部平片和胸大片最常见的特征是右肺膨胀不全、右侧隔肌抬高、胸膜渗出性炎症或肺炎。在细菌性脓肿和重复感染的阿米巴脓肿,偶尔可见膈下气-液积聚。除超声和肝脏CT,肝脏扫描一般能对脓肿精确定位。CT检查应常规行静脉内注射对比剂(增强CT)使相对低血管密度的脓肿增强显示。

特殊的影像学检查超声 高度怀疑肝脓肿时,超声是最有用的初筛检查。超声敏感性高(85%~95%),在胆树的成像方面比CT更准确,并且在进行检查的同时,允许行诊断性或治疗性引流或活检。对异质性肝脏,超声有其局限性,此种肝脏位置高,而位于胸廓下。非常肥胖和不合作的病人,超声检查也受限。

计算机体层摄影(CT) CT是最敏感的影像检查(95%-100%),并且可施行介入性诊断和介入性治疗。脓肿的CT扫描表现各异,病灶可表现为囊性的,或与实性转移性病变等密度。少数肝脓肿内有气体.旦出现气体,除有诊断意义几乎别无它用。极少数病例在脓肿周围有明显的增强边缘。

核素扫描 99m碍硫化胶扫描用于脓肿的诊断己经有40年。标记的胶体被Kupffer细胞吞噬,此时碍的能量状态降至极低,其发出的放射线通过光子敏感的晶体测定。该检查诊断脓肿的依据在于脓肿内部和周围的Kupffer细胞活性不同。核素扫描很敏感,但是有很大局限:不能发现小于2cm的病灶,并且不能区别囊实性结构。肝脏核素扫描是合适的初筛检查,但是不适用于制定治疗方案。应用镓或铟的新核素扫描,与标准的褥扫描比较没有增加新内容,况且不如超声或CT更有用。

其它检查 肝动脉造影过去一直被用于诊断细菌性脓肿,但是比经皮穿刺的CT,诊断没有优越性。目前,磁共振成像与CT,比较没有优点并且不能施行经皮穿刺。根本病因的明确诊断来源于病史、体检或开始的实验室化验。如果超声和CT不能明确根本病因,钡剂造影、结肠镜、内镜逆行胰胆管造影或其它检查有助于提示病因。